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不明原因消化道出血的诊断进展

《现在临床医学》2014年7月28日 9:17 点击:800

 作者:四川大学华西医院    牟一,胡兵

不明原因消化道出血(obscure gastrotintestinal bleedingOGIB)发病率约占消化道出血的5%,由于诊断的困难,曾使临床医生面临巨大挑战。近年来,由于内镜诊疗水平和放射学技术的飞速发展,OGIB诊疗水平有了很大提高。本文对OGIB的诊治进展做一综述。

1、定义

OGIB‍‍‍‍‍‍是指经食管胃十二指肠镜检查、结肠镜检查、小肠放射学检查(小肠钡餐造影或小肠CT)后仍不能明确病因的反复性或持续性消化道出血。根据临床表现分为不明原因-隐性出血和不明原因-显性出血。此处所指不明原因,仅是基于我们初次检查,由于病变特殊性、检查手段或者医生经验不足的限制,而没有发现病因,常常在完善各项检查后,大部分出血病因可以明确。

‍‍‍2、流行病学及病因学‍‍‍

OGIB发病率约占消化道出血的5%,尚无报道统计相关死亡率。小肠出血是OGIB最常见的病因。由于胶囊内镜和小肠镜的出现,克服了以往小肠放射学检查难以定位及无法直视病变、明确病变性质的盲区,继而出现了将消化道出血(包括OGIB)Vater壶腹和回肠末段为界,分为上消化道出血、中消化道(或小肠)出血、下消化道出血。OGIB中,上消化道出血约占15%37%,包括Cameron糜烂、血管扩张病变、静脉曲张、Dieulafoy溃疡、胃窦血管扩张症等;中消化道出血(小肠出血)约占44%94%,包括血管扩张病、小肠肿瘤、克罗恩病、Meckel’s憩室、NASID肠病、门脉高压性肠病、乳糜泻、放射性肠炎、GIST等;下消化道出血约占3%,包括肿瘤、Dieulafoy溃疡、血管扩张病等;另外较为少见的OGIB包括如胰腺出血、胆管出血、主动脉瘘等。

3、诊断

OGIB诊断差异受多个因素影响,病变性质、出血 部位、检查时是否存在活动性出血、医院开展的检查手段、医生经验等。常见的原因有:内镜检查时包括胃镜、结肠镜)出血已停止,或2个可疑出血部位无法判别为哪一个;内镜检查时忽视了病变,出现漏诊长期出血导致患者贫血,导致病变在内镜下表现不明显;出血非常慢的病变,检查时可能被忽略一些特殊部位的出血,如胆管出血、胰腺出血等。大部分OGIB在仔细查体和完善检查后可以明确诊断,所以病史和体格检查十分重要。由于大部分OGIB位于小肠,小肠镜和胶囊内镜检查技术的成熟运用,是OGIB诊断的一个巨大飞跃,小肠CT造影的作用也不容忽视。

3.1 病史与体格检查  

仔细询问病史,包括呕血、黑便、腹痛、消瘦等临床表现,年龄,病史长短,有无手术史,家族史,用药史,消化系统以外症状,及详细的全身查体可以帮助初步判断出血的病因和部位。胃肠道术后患者可出现吻合口溃疡、糜烂、出血,心脑血管术后患者服用抗凝抗血小板及非甾体类药物,毛细血管扩张症、炎症性肠病可能有家族遗传性,特发性血小板紫癜可出现皮肤的瘀斑瘀点。此外,年龄对OGIB的诊断也有一定提示作用。年龄小于40岁更常见家族性息肉病、Meckel’s憩室、类癌等;大于40岁更多见肿瘤、血管扩张病等。

3.2 复查胃镜和结肠镜

当考虑为OGIB时,常常会进一步行小肠镜或者胶囊内镜检查,但在这之前根据情况复查胃镜和肠镜却是十分必要的。这是由于初次检查时可能由于出血部位、病灶不典型及内镜医生经验等原因导致漏诊,常见的有Cameron糜烂、血管扩张病、Dieulafoy溃疡、结肠新生物等,尤其当这些病变处于视野盲区时,如高位胃小弯、胃角切迹下、十二指肠 球后壁等部位,更是如此。有报道称,在初次检查为阴性的患者中,复查胃镜和结肠镜后可以有35%的阳性发现。美国胃肠病学会(AGAOGIB指南认为,对于反复隐性消化道出血且没有贫血的患者,复查胃镜和结肠镜已足够,不须再做其他检查。

3.3 胶囊内镜  

胶囊内镜是一种安全、有效且几乎无创的检查手段。OGIB中,大部分病变位于小肠,有报道当复查胃镜和结肠镜后仍未发现病变时,行胶囊内镜检查,阳性率可达63%74%。胶囊内镜是目前诊断小肠疾病的一线方法和OGIB的主要手段。

3.4 小肠镜  

目前常用的小肠镜分为单气囊小肠镜(single-ballon enteroscopySBE)和双气囊小肠镜(double-ballon enteroscopyDBE)。当完成经口和经肛小肠镜后,整个小肠黏膜检查覆盖率达到86%以上,显性出血的OGIB诊断发现率为43%75%,高于隐性出血者。小肠镜与胶囊内镜的诊断检出率报道各有不同,但大部分统计结果显示二者没有明显差别。由于胶囊内镜几乎为无创检查,2005ICCE(国际胶囊内镜研讨会)认为胶囊内镜应作为OGIB患者的首选检查手段,其次才为小肠镜。但胶囊内镜发现病变不能进行活检和治疗。小肠镜优点在于可以及时活检,发现内镜下可处理的病变能及时治疗,比如息肉切除、电凝止血、钛夹止血,血管畸形还能电凝灼烧。在一些特定情况下(如高度怀疑小肠血管畸形、患者存在术后解剖改变),小肠镜可作为OGIB首选诊断方法。

所以,OGIB患者完成必要的胃镜和结肠镜复查后,首选胶囊内镜还是小肠镜检查需结合患者自身情况及当地医院技术开展情况而定。此外,当胶囊内镜发现阳性病变,又有小肠镜检查禁忌,或者大出血需急诊外科手术时,可行术中小肠镜帮助定位。小肠镜缺点为有创性操作,费时较长,有一定的并发症如穿孔等。

3.5 小肠影像学检查  

OGIB定义里面包含了小肠钡餐造影,由于目前胶囊内镜和小肠镜的发展,几乎不会再次行小肠钡餐造影。小肠CT造影和小肠MRI造影对显性出血的诊断率为33%68%,一旦有阳性结果可以帮助明确出血部位,但对于如黏膜糜烂、血管畸形的诊断率却不高。目前有报道称小肠影像学在OGIB诊断中有令人鼓舞的结果,但相关研究仍不多。 

3.6 其他方法  

血管造影是一项有创性检查,一般不作为OGIB检查的首选,但当有活动性大出血时,血管造影可作为首选诊治方案。活动性出血,尤其是出血>0.5mL/min时,诊断阳性率为40%。血管造影优点为发现病灶可直接行栓塞止血,止血率较高。核素扫描仅对活动性出血(出血速率>0.10.5 mL/min) 有诊断价值,目前已不常用。外科手术主要应用于无法行小肠镜和大出血的患者,术中小肠镜的检出率为50%100%

            ‍‍‍美国胃肠病学会(AGA)将胶囊内镜考虑为OGIB诊断的核心手段,其次为双气囊小肠镜。国内则倾向于同时重视小肠CT、小肠镜和胶囊内镜的作用。无论如何,OGIB的诊断应该结合患者的具体情况、所在单位开展的技术和医生经验进行个体化的诊治。近年来,小肠疾病发病率有所增高,与检查手段的不断发展有密切关系。诊断OGIB时,应首先考虑消化道出血的常见病因,排除了常见疾病后,再考虑罕见病。

(来源: 《现在临床医学》


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